“Conversando Abertamente Sobre Cirurgia”

Texto extraído da vídeo-aula ministrada pela Dra. Karina Kendra, no evento Maio Roxo 2020

Vamos falar um pouco sobre os tratamentos cirúrgicos para os pacientes, quando esse for inflamatório intestinal. Um pouco antes de entrar no assunto é válido, dar uma leve relembrada na questão de doença inflamatória intestinal para fazer uma diferenciação de algumas particularidades entre a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa.

Assim como a doença inflamatória intestinal, no seu conceito mais amplo, é todo o processo inflamatório que possa ocorrer no trato digestivo, tendo uma causa definida ou não, e a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa são os principais representantes desse grupo de doenças.

Embora ambas as doenças compartilhem muitos dos mesmos sintomas, existem diferenças importantes entre elas. Por exemplo, a Retocolite Ulcerativa ocorre apenas no reto e no intestino grosso, que seria a mesma coisa também, que cólon, e somente esses segmentos. A inflamação da Retocolite Ulcerativa é mais superficial lá no revestimento interno do nosso intestino, então acaba afetando basicamente, da mucosa para a submucosa. Tem o detalhe de que geralmente está acometido o reto e é muito difícil não ver o reto comprometido. Ela se estende de forma contínua no restante do segmento do cólon. Ela não fica com áreas esparsas, como é o caso da Doença de Crohn, que tem esse contraponto.

A Doença de Crohn geralmente afeta o íleo, o finalzinho do intestino delgado, que é o íleo terminal e o início do cólon do intestino grosso, chamado de seco. Normalmente, esse segmento é o mais afetado, porém, a Doença de Crohn pode afetar todo o sistema digestório, da boca até o ânus. 

Essa é uma particularidade já de diferença da Retocolite Ulcerativa, apenas reto e cólon, e a Doença de Crohn, da boca até o ânus, sendo mais comum final do intestino delgado, início do intestino grosso e pode acometer os segmentos de formas disfarçadas. Assim, teremos áreas de inflamação tanto no intestino delgado, como no cólon, com áreas de mucosa que estarão sadias, sem áreas de inflamação. 

Por fim, o grau de inflamação na parede intestinal é mais profunda na Doença de Crohn. Ela acomete todas as camadas da parede intestinal. Essas são algumas das principais diferenças que podemos colocar aqui da Retocolite Ulcerativa e da Doença de Crohn.

Na Retocolite Ulcerativa existem situações onde, por exemplo, o paciente terá apenas o reto comprometido, porque ele tem uma proctite ou retite e, às vezes, é o reto e o sigmóide que estarão comprometidos. Assim a inflamação vai se estendendo no cólon de forma contínua. Esta situação mais crítica, geralmente ocorre quando o paciente tem a pancolite, que é o reto, e todo o cólon inflamado.

E na Doença de Crohn, para enfatizarmos novamente, essa situação de que podem ter pontos separados de inflamação, com pontos sadios no intestino, é justamente este o fato de acometer as camadas mais profundas. O paciente com Doença de Crohn pode acabar evoluindo com estenoses, com fístulas e até mesmo com perfuração do intestino. 

Agora sim, vamos trazer nossa conversa para a parte do tratamento cirúrgico nos pacientes com doença inflamatória intestinal.

Então é importante colocarmos dois pontos. 

O primeiro ponto: a questão do possível risco dos pacientes acabarem evoluindo para um procedimento cirúrgico. Entre os pacientes com Retocolite Ulcerativa esse percentual varia de 20% até 40% ou 45%, enquanto que os pacientes com Doença de Crohn varia de 70% a 80% dos casos acabarem, ao longo do seu acompanhamento, serem submetidos a procedimentos cirúrgicos.

O segundo ponto: atualmente um diagnóstico mais precoce dessas doenças inflamatórias intestinais com acompanhamento clínico mais rigoroso, a cada 3 há 4 meses e também com o surgimento de novas medicações mais eficazes, podemos apontar, inclusive, a terapia biológica nos últimos anos, vem permitindo uma redução nas taxas de cirurgias, o que é um ponto benéfico para todos os pacientes.

Quando falamos da questão cirúrgica é muito importante apontar que existem indicações de cirurgias eletivas, que são as cirurgias programadas, onde o paciente tem tempo hábil para se preparar tanto psicologicamente, ou mesmo o médico, conseguir passar uma terapia nutricional para melhorar o aporte nutricional do paciente, caso ele tenha apresentando anemia, poderá também optar por fazer transfusões antes do procedimento cirúrgico. Então a cirurgia eletiva é a cirurgia que acaba tendo o menor risco possível para o paciente.

Temos também as cirurgias de urgência e emergência. Essas cirurgias têm que ter uma tomada de decisão para indicação cirúrgica num espaço de tempo menor, geralmente entre 24 e 48 horas. Uma situação de urgência, tem que ser pensando no procedimento e como vai fazer num curto espaço de tempo e normalmente, esse tipo de cirurgia acaba tendo mais riscos para o paciente.

 É válido enfatizar essa diferenciação, porque agora vamos falar um pouquinho das indicações cirúrgicas, dos procedimentos cirúrgicos, mas discriminando em cirurgias eletivas ou urgência para Retocolite Ulcerativa e para a Doença de Crohn.

Na Retocolite Ulcerativa nós temos três indicações principais para cirurgias eletivas, que seriam: intratabilidade clínica ou medicamentosa, suspeita ou confirmação de câncer, e retardo do crescimento. 

Na primeira indicação, da intratabilidade clínica, normalmente vamos ter vários critérios para poder enquadrar nessa possível indicação. O paciente que faz o tratamento com o medicamento prescrito e não tem boa resposta, mesmo trocando a dose e associando a outras medicações; ou o paciente que até tem uma boa resposta mas acaba evoluindo com muitos efeitos colaterais; ou o paciente que acaba ficando dependente de corticóide, que é utilizado nas fases agudas da doença, e toda vez que se tenta tirar, o paciente volta a ter agudizações e tem que recolocar os corticoides. Isso também é outro critério de intratabilidade clínica. Nessas situações, vamos ter que operar o paciente para ajudar a resolver o problema da doença inflamatória intestinal, 

Na segunda indicação, a suspeita ou presença de câncer. Os pacientes com doença inflamatória intestinal, têm maior risco de desenvolver o câncer colorretal ao longo da sua vida, da sua doença. A partir de 8 a 10 anos de diagnóstico esse risco passa a ser bem mais aumentado, por isso tem a recomendação de que os pacientes com Retocolite Ulcerativa, a partir de 8 anos de diagnóstico, tem que fazer um acompanhamento desse intestino com mais frequência. Recomendamos a colonoscopia de alta definição com cromoscopia, que é uma coloração dentro do intestino, para que sejam feitas biópsias direcionadas na mucosa intestinal.

No momento da biopsia, são analisadas qualquer alteração dentro da mucosa, pequeninas elevações e áreas suspeitas, vários pontos serão investigados através das biópsias. Caso o paciente apresente displasia nessas áreas, isso é uma indicação e uma propensão a câncer no futuro. Displasias são alterações nas células. Quando o paciente apresenta vários focos de displasia pode ser indicada cirurgia para prevenir a evolução do câncer no futuro.

E a terceira indicação é o retardo de crescimento. Crianças e adolescentes que têm o diagnóstico de doença inflamatória intestinal, muitas vezes, o quadro inflamatório pode atrapalhar o seu desenvolvimento. Nesses casos é importante conversar com a família para analisar a proposta cirúrgica para ajudar a completar o desenvolvimento.

As indicações de cirurgias de urgência, no caso da Retocolite Ulcerativa, são em três principais situações: a hemorragia maciça, a obstrução intestinal e o megacólon tóxico.

A primeira indicação, caso de hemorragia maciça. Muitos dos sintomas dos pacientes com doença inflamatória intestinal são muito similares.Tudo depende de como está a questão da diarreia; pode ter presença ou não de sangue e muco. Nos pacientes com Retocolite Ulcerativa, a presença de sangue é muito mais gritante, porque geralmente é mais acometido o reto, podendo se estender ao longo do cólon. Se o reto, estiver muito inflamado, ele perde muito mais sangue, visível na hora ali, ao olho nu. Existem situações em que o quadro agudo da inflamação é tão intensa que pode evoluir para um quadro agudo, que mesmo fazendo medicação para reverter essa sintomatologia, e o paciente não respondendo, é necessário fazer uma cirurgia de urgência para ajudar a salvar esse paciente. No caso de sangramento intenso, o caso de obstrução, geralmente vai ser quadro obstrutivo, associado à neoplasia. E o megacólon tóxico é como se fosse uma colite, uma inflamação intensa que causa uma distensão abdominal importante, inclusive o cólon e intestino grosso bastante distendido, correndo risco de perfurar, associado a alterações sistêmicas do paciente. Então esse paciente ficará mais instável, sujeito a ter um ataque cardíaco, febre, alterações laboratoriais nos exames de sangue, podendo ter infecção, dentre outros sinais. Então, esses três quadros são momentos em que é necessário pesar e indicar a cirurgia para o paciente.

Quando falamos em cirurgia, no caso do paciente com Retocolite Ulcerativa, temos 2 opções. A primeira, a colectomia total que é a retirada  total do cólon. Neste caso, pesa a avaliação da possibilidade de preservar o reto. Existem maiores riscos de lesões nervosas que poderiam causar complicações no procedimento cirúrgico para pacientes com Retocolite Ulcerativa, dentre alguns exemplos: nos homens pode ocorrer disfunção erétil, ele pode apresentar ejaculação retrógrada, ou seja, na hora de ejacular parte do semen não sai como deveria, pode ficar retido. E no caso das mulheres,há uma maior taxa de infertilidade após uma abordagem cirúrgica em tempo, com a remoção do reto. Muitos desses pacientes, com diagnóstico de doença inflamatória intestinal são jovens adultos, por isso tem que pesar, se o reto está muito comprometido, a indicação é ter que tirar esse reto.

Caso, na cirurgia, o reto esteja levemente inflamado, e se consiga manter com tratamento medicamentoso local (supositório), tenta-se preservar o reto e retira-se apenas todo o segmento do cólon, do intestino grosso e faz a emenda no íleo com o intestino fino. Essa é uma possibilidade. Outra possibilidade é o paciente ter que ficar com uma ileostomia terminal, puxa-se todo o intestino e faz uma ileostomia na parede. Às vezes, lá na frente, é possível fazer a emenda, desde que preservado o reto.

Se o paciente tiver que tirar o reto porque está com o cólon e o reto muito inflamados, uma colite importante, tem necessidade de fazer uma proctocolectomia total. Então tiramos todo o cólon e o reto, que são apenas esses que são afetados na Retocolite Ulcerativa e fazemos uma bolsa ileal, pega-se o intestino fino e faz uma bolsa que servirá para as fezes e fazemos também uma ostomia protetora, que com o tempo essa ileostomia é fechada.

No tratamento cirúrgico para os pacientes com Doença de Crohn, é importante salientar que ela pode afetar qualquer segmento da boca até o ânus, mas geralmente vai acabar afetando o intestino delgado, principalmente o final dele e o intestino grosso, mas pode acometer todos os intestinos. Neste caso a indicação cirúrgica é bastante pensada, e acabamos por tratar as complicações, quer sejam agudas ou crônicas, já que costuma cursar com estenose, com fístulas e a cirurgia abordará nesse sentido, justamente para preservar o intestino, porque esses pacientes podem ser suscetíveis a ter que fazer novas cirurgias e cada vez que ressecar um pedacinho maior do intestino, às vezes, lá na frente, o paciente ficará com pouco intestino ou pode ter uma síndrome do intestino curto, que é uma das complicações para os pacientes com Doença de Crohn.

As indicações cirúrgicas eletivas para pacientes com Doença de Crohn são a intratabilidade clínica, a suspeita ou confirmação de câncer, retardo no crescimento, doença fistulizante que pode ser abdominal ou perianal e massa abdominal palpável. Das três primeiras indicações já tratamos na Retocolite Ulcerativa que são semelhantes.

A doença fistulizante são fístulas, ou seja, perfurações nas camadas da parede intestinal. A fístula é como se fosse um trajeto, um caminho criado de uma estrutura oca para outra estrutura oca, como por exemplo, ir de uma alça intestinal a outra alça intestinal, de um intestino à parede, vai ficar vazando uma secreção característica de fezes, ocorrem também fistulas anal, que formam abscessos. E essas fístulas tem que ter a abordagem cirúrgica. 

Já a massa abdominal palpável precisa, em primeiro lugar, fazer uma tomografia, uma investigação de imagem para definir melhor o que é esta massa. Se for suspeita de um tumor, fazer biópsia primeiro, se for uma área de inflamação importante do intestino delgado íleo terminal. Verificar se realmente precisa de cirurgia ou se pode ser tratado com medicamentos. Pode ocorrer também uma perfuração da parede do intestino que bloqueou, ocorrendo uma contaminação, criando um abscesso (coleção de pus), neste caso pode-se drenar, é uma forma menos invasiva, e tratável com antibióticos. Então, no caso de massa abdominal palpável, tem que se pesar a situação de cada paciente para ver se haverá ou não indicação cirúrgica. 

Nos pacientes de Doença de Crohn, as indicações de cirurgias de urgência ocorrem quando há complicações mais agudas, como obstrução intestinal, mas que não foi necessariamente provocada por um tumor, mas podem evoluir com estenose, que é um estreitamento da parede intestinal, que quando ocorre a cicatrização, às vezes causa uma restrição, causando a estenose, como muita cólica no paciente. Outra possibilidade é a perfuração intestinal e o risco de hemorragia maciça como na Retocolite Ulcerativa.

Então, a obstrução intestinal nem sempre é só neoplasia. No caso da Doença de Crohn também há a possibilidade da perfuração intestinal. Outro risco é a hemorragia maciça e o abscesso abdominal. 

Às vezes um abcesso abdominal que não seja muito grande, que seja bem localizado, bloqueado e que se consiga puncionar, não necessariamente precisa de cirurgia, mas se o paciente apresenta um quadro abdominal de dor difusa, ou seja em todo abdômen e com alteração sistêmica, numa situação de urgência, a cirurgia é necessária. É a mesma questão de colite aguda, o megacólon tóxico, que às vezes o paciente, com doença inflamatória intestinal, ele pode evoluir com um quadro tão agudo, tão intenso, que normalmente ele será internado para tentar reverter o quadro com medicamentos na veia e se não houver resposta nas próximas  24, até no máximo 48 horas, de redução do processo inflamatório, o paciente terá que ser operado com urgência.

Como os pacientes com Doença de Crohn podem ter acometimento não apenas no intestino grosso e no reto, mas em todo o intestino, as intervenções cirúrgicas devem ser muito pensadas, porque esses pacientes, ao longo da vida poderão ser submetidos a outros procedimentos cirúrgicos e a questão da ressecção cirúrgica deve ser bem pensada. Se a cada complicação, se retira um pedaço do intestino, se for somando isso, o paciente vai perdendo o intestino, e isso pode comprometer sua nutrição, sua saúde. Por isso, precisa avaliar outras técnicas cirúrgicas tentando sempre, preservar o intestino ao máximo. Como por exemplo, numa estenose (estreitamento), procura-se fazer um alargamento do intestino sem precisar tirar um pedaço do segmento do intestino, uma limpeza e reparação na fístula e fechar esta fístula com tratamento adequado, com terapia biológica.

Outro detalhe importante para pacientes com Doença de Crohn é que após uma primeira abordagem cirúrgica num paciente que nunca foi operado e aí teve que se fazer uma primeira cirurgia nesse paciente é necessário abordar a doença com medicamentos para diminuir a chance de recorrência desse paciente lá na frente. Existem alguns protocolos, alguns critérios, mas normalmente a ideia é entrar com imunossupressor para progredir o tratamento dos pacientes que já foram submetidos a cirurgia. A terapia biológica também diminui o risco desse paciente ter que ser novamente submetido a cirurgia lá na frente.

É importante eu colocar aqui que a maioria dos pacientes que são submetidos a procedimentos cirúrgicos, principalmente se for eletivo, acabam tendo uma boa recuperação. Recuperam-se bem no pós-operatório para ter uma vida normal. Outro detalhe importante é que o paciente também precisa aprender a conviver com um caso de ter um estoma, seja uma ileostomia, seja uma colostomia.

É válido seguir as orientações e, mais ideal ainda, ter um acompanhamento multidisciplinar, vários profissionais que tem que estar junto com este paciente. Entre eles também é necessário um enfermeiro estomoterapeuta para poder  lhe orientar adequadamente, como você deve trabalhar e conseguir conviver com o sua estomia, ostomia ou colostomia.

 Um outro detalhe, eu cheguei a mencionar, por exemplo, que nos pacientes com Retocolite Ulcerativa, apenas o segmento do reto e do colón ficam inflamados e quando a gente opera, e muitas vezes tem que tirar o reto, e fazer uma proctocolectomia total e pode ficar com a bolsa ileal é muito comum durante alguns meses, o paciente tem que se readaptar aquela nova conformação do intestino. Então, no primeiro momento, o paciente costuma apresentar uma maior quantidade de evacuação. Ele vai várias vezes ao banheiro, com fezes mais líquidas e, normalmente com o passar dos meses podendo chegar até um ano depois da cirurgia, o corpo se readapta e aí o paciente passa a ter uma frequência um pouco menor de fezes, um pouco mais consistentes, geralmente pastosas, mas é algo que o próprio paciente também vai se readaptando a isso. O mais importante, é o paciente entender o porque da indicação cirúrgica, conversar com o seu cirurgião, com seu médico, coloproctologista que for operar entender o motivo, tirar suas dúvidas sobre qual provavelmente vai ser a técnica cirúrgica ou procedimento cirúrgico que ele vai tentar fazer em você.

Existem aqueles riscos do procedimento cirúrgico, que são inerentes a qualquer outro procedimento cirúrgico. Exemplos, sangramento, infecção ou mesmo complicações ali relacionadas à anestesia geral. Geralmente esses tipos de complicações são facilmente administradas pelo cirurgião.

Agora é válido saber se, por exemplo, pelo fato de você ser mais idoso ou ter alguma outra doença, como pressão alta, diabetes, se o procedimento cirúrgico vai ser mais extenso porque está envolvendo o reto, tem mais complicações ou não. No momento em que você tiver a indicação cirúrgica, a cirurgia eletiva, você saber o que vai ser feito, se preparar psicologicamente inclusive.

Fico aí aberta a qualquer questionamento, vocês podem me procurar nas redes sociais, meu instagram é https://www.instagram.com/dra.karinakendra/# e Facebook profissional é https://www.facebook.com/drakarinakendra, agradeço novamente poder participar aqui do Maio Roxo Virtual e poder tentar esclarecer um pouquinho mais dessa parte que eu adoro tanto que a área cirúrgica.  Muito obrigada. 

Dra. Karina é coloproctologista formada em Medicina pela Universidade Federal de Roraima.

Fez residência médica de Cirurgia Geral pelo Hospital Geral De Roraima e, logo após, a subespecialidade em Coloproctologia no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, pela USP-Ribeirão Preto.  É membro da Sociedade Brasileira de Coloproctologia. É membro do Conselho Científico da DII Brasil.