Medicamentos para Crohn e Retocolite: como solicitar pelo SUS
Quais documentos preciso para solicitar meus medicamentos pelo SUS?
DOENÇA DE CROHN
1) Via original da LME (Laudo de Solicitação de Medicamentos), preenchida com nome genérico do medicamento;
2) Receita Médica contendo o nome genérico do medicamento, sua apresentação, forma de administração, dose diária e data;
3) Cópia de EXAMES complementares:
3.1) Para todos os medicamentos:
3.1.1) I.H.B. (Tabela do Índice de Harvey-Bradshaw) preenchido pelo médico;
3.1.2) Laudo de exame endoscópico, anatomopatológico, radiológico ou cirúrgico com diagnóstico de Doença de Crohn;
3.2) Para pedidos de sulfassalazina:
Hemograma, creatinina e urina tipo I;
3.3) Para pedidos de mesalazina:
Ureia, creatinina e urina tipo I;
3.4) Para pedidos de azatioprina:
Hemograma, TGO e TGP;
3.5) Para pedidos de metotrexate:
Hemograma, TGO, TGP, BHCG para mulheres em idade fértil;
3.6) Para pedidos de Infliximabe:
TGO (AST) e TGP(ALT), Laudo do RX do tórax e PPD, Hemograma;
3.7) Para pedidos de Adalimumabe:
Hemograma, Laudo do RX do tórax e PPD, , T.G.O. e T.G.P.;
3.8) Para pedidos de certolizumabe:
TGO (AST) e TGP(ALT), PPD, Hemograma, Laudo do RX do tórax
4) Cópia dos documentos pessoais do paciente:
4.1) Identidade
4.2) Cartão do SUS
4.3) Comprovante de residência
5) Via original do TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
RETOCOLITE ULCERATIVA
1) Via original da LME (Laudo de Solicitação de Medicamentos), preenchida com nome genérico do medicamento;
2) Receita Médica contendo o nome genérico do medicamento, sua apresentação, forma de administração, dose diária e data;
3) Cópia de EXAMES complementares:
3.1) Para todos os medicamentos:
3.1.1) Colonoscopia e biópsia
3.2) Para pedidos de sulfassalazina:
Hemograma, A.S.T., A.L.T., Creatinina e Urina tipo I.
3.3) Para pedidos de mesalazina:
Hemograma, ureia, creatinina e urina tipo I;
3.4) Para pedidos de azatioprina:
Hemograma, A.S.T. e A.L.T.
3.5) Para pedidos de Infliximabe, Tofacitinibe e Vedolizumabe:
Hemograma, A.S.T., A.L.T., Raio – X de Tórax (3 meses) e P.P.D. (12 meses).
3.6) Para pedidos de ciclosporina:
Hemograma, Creatinina, Ácido Úrico, Potássio, Colesterol Total, Triglicérides e Magnésio.
4) Cópia dos documentos pessoais do paciente:
4.1) Identidade
4.2) Cartão do SUS
4.3) Comprovante de residência
5) Via original do TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
A seguir você encontra os documentos a serem preenchidos:
- Clique para fazer o download a seguir: Laudo de Solicitação de Medicamentos
2) Clique para fazer download a seguir: Índice de Harvey-Bradshaw PARA DOENÇA DE CROHN
3) Clique para fazer download a seguir: Termo de Consentimento Informado RETOCOLITE ULCERATIVA
4) Clique para fazer download a seguir: Termo de Esclarecimento e Responsabilidade DOENÇA DE CROHN
