Crohn e Retocolite na Infância
Crohn e Retocolite na Infância – Texto extraído da vídeo-aula ministrada pela Dra. Thaís Oliveira de Sousa, no evento Maio Roxo 2020
Dra. Thaís é Gastroenterologista Pediátrica pelo Hospital São Lucas da PUCRS em Porto Alegre/RS. Especialista em Pediatria pela Associação Médica Brasileira (AMB) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Latino-americana de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição (LASPGHAN).
Meu nome é Thais, sou gastropediatra e fui convidada para participar do Maio Roxo Virtual e falar um pouquinho com vocês sobre a doença inflamatória intestinal na faixa etária pediátrica.
As doenças inflamatórias intestinais frisadas por uma inflamação crônica do trato digestivo, acometendo, principalmente o intestino, são representadas pelas Doença de Crohn, Retocolite Ulcerativa e uma pequena parcela pela colite indeterminada ou não classificada.
São doenças progressivas de etiologia multifatorial, principalmente fatores ambientais e genéticos. Existem vários estudos que apontam para a possibilidade de que a alimentação, condições higiênicas, a urbanização e uso excessivo de antibióticos podem contribuir para uma resposta imune inapropriada. Isso explicaria o grande aumento da incidência e prevalência em todas as faixas etárias, nas últimas décadas, em todo o mundo.
Crohn e Retocolite Ulcerativa na Infância
Cerca de 25% dos pacientes são diagnosticados antes dos 18 anos de idade e estima-se uma incidência entre 7 a 10 crianças, para cada 100.000 adultos. As crianças apresentam pior extensão e gravidade da doença em comparação com os adultos, porque comprometem o crescimento e o desenvolvimento, e estima-se que, quanto mais precoce é o início dessa doença, pior é a resposta ao tratamento convencional.
Elas podem ser classificadas por faixa etária, então, a forma pediátrica abrange quando o período de início da doença se dá entre 10 e 17 anos. Elas podem ter início precoce entre 6 e 10 anos e início muito precoce, abaixo dos 6 anos.
Quanto mais cedo se dá o diagnóstico melhor é para o paciente. É necessária uma investigação complementar para afastar doenças que podem estar relacionadas, por exemplo, com imundo deficiência. Assim, se faz necessário a realização de sequenciamento genético exoma.
A maioria dos pacientes pediátricos apresentam, inicialmente, diarréia e dor abdominal. O sangramento retal é mais comum na Retocolite Ulcerativa, enquanto que a perda de peso e parada no crescimento são mais comuns na Doença de Crohn.
Manifestações extra intestinais podem ocorrer, por exemplo, no desenvolvimento articular, manifestações cutâneas hepáticas podem até mesmo ser uma apresentação inicial da doença. Os sintomas tendem a exacerbar numa fase de recaída de progressão da doença, e podem desaparecer numa fase de remissão.
Agora, falando um pouquinho mais específico de cada uma das 3 doenças.
Na Doença de Crohn, a inflamação pode acometer uma única área, geralmente o íleo, como pode acometer o cólon de uma forma segmentar ou pan colônica, assim como o esôfago, estômago, duodeno e cavidade oral. O períneo deve sempre ser avaliado porque a presença de fissuras, abcessos e fístulas nessa região, aumenta muito a chance de ser Doença de Crohn na faixa etária pediátrica. É fundamental o acompanhamento do crescimento, e nos adolescentes, o acompanhamento dos caracteres puberais.
Na Retocolite Ulcerativa, tipicamente acomete de forma contínua o reto e o cólon, sendo mais frequente em pacientes adultos e, em geral, menos grave. Já em crianças, tem um acometimento muito mais extenso, com comprometimento nutricional importante.
Já a Colite Indeterminada ou não classificada, ocorre quando os achados histológicos não são típicos nem de Doença de Crohn, nem de Retocolite Ulcerativa e em pacientes pediátricos podem ser uma manifestação inicial.
Lembramos que podemos mudar o diagnóstico conforme o avançar do acompanhamento. O diagnóstico é feito com base na anamnese e também é feito com o histórico do paciente, exames físicos, complementando sempre com exames laboratoriais, endoscópicos e de imagem.
Alguns exames não invasivos podem aumentar a probabilidade de uma doença inflamatória intestinal, como por exemplo, a calprotectina fecal. Vários estudos correlacionaram o aumento da calprotectina fecal com a presença de inflamação da mucosa intestinal e é confirmada por colonoscopia histológica.
Este exame também é importante para o auxílio diagnóstico e monitorização do tratamento. Os pacientes com suspeita de doença inflamatória intestinal sempre devem fazer endoscopia digestiva alta e colonoscopia com coleta de múltiplas biópsias, porque é a histologia que faz o diagnóstico definitivo.
Tratamento de doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa na Infância
Em relação ao tratamento, antes de iniciarmos, devemos identificar alguns fatores: a apresentação da doença, se ela é inflamatória, estenosante ou fisturizante, principalmente na Doença de Crohn; a extensão da doença, que partes que ela acomete e a atividade da doença.
Os objetivos do tratamento em crianças e adolescentes não se limitam apenas a melhora dos sintomas, mas também acompanhar de perto esse tratamento, com foco na cicatrização da mucosa para garantir uma resposta sustentada e menor chance de complicações.
A nutrição enteral exclusiva é recomendada como tratamento de primeira linha na indução da remissão de crianças com Doença de Crohn ativa. Consiste na oferta de forma polimérica. São de 6 a 8 semanas, de preferência por via oral, mas, se necessário, pode ser complementada também por sonda naso enteral.
Com relação ao tratamento medicamentoso, algumas medidas iniciais devem ser tomadas, como atualização do calendário vacinal, solicitar raio x de tórax, PPD, sorologias virais e tratar parasitoses.
Na Doença de Crohn, a medicação, inicialmente mais utilizada, é a azatioprina, e na Retocolite Ulcerativa, é a mesalazina. Os corticóides, se utilizados, devem ser por curto período de tempo e sempre com retirada gradual, por causa dos efeitos colaterais.
Em pacientes córticos dependentes devem ser utilizados imunobiológicos. Nesse caso, o infliximabe seria a droga escolhida. Em alguns casos, precisamos utilizar a dose e diminuir o intervalo das medicações. O ideal seria fazer a medição dos níveis plasmáticos, mas isso nem sempre é possível, porque ela ainda é muito cara.
Então, para concluir um aspecto fundamental é a necessidade de um acompanhamento multidisciplinar, para dar assistência ao paciente, à família por todas as repercussões clínicas, às vezes acometendo mais de um órgão em sistema.
Também com acompanhamento de suporte nutricional e aspectos comportamentais, sociais e também aspectos em relação ao tratamento farmacológico e a adesão desse paciente no tratamento de longo prazo.
Espero que tenha ficado claro e estou à disposição para maiores esclarecimentos, obrigada pelo convite e até próxima. Se quiser assistir à video-aula em nosso canal do Youtube, acesse aqui.
